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病例部分,双下肺炎症
发布时间:2019-12-21 21:54
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70岁女35-40KG一周前老年病区肺部CT提示:双下肺炎症,并左侧少量胸腔积液。三天前突发呼吸困难。既往高血压病史,脑梗病史,肾上腺肿瘤单侧摘除。长期卧床。反复肺部感染,舌根易后坠。反复低钠血症。长期糖皮质激素替代。电解质提示:血钾3.24,钠135氯94.5.血气:PH7.40,PCO263PO221AB40BE+13乳酸3.8。予甲强龙、速尿静推,后予可拉明静推后转入。查血气:PH7.42PCO264AB42BE15.4钾2.9PH7.60PCO243AB42BE18.9乳酸2.4予精氨酸10G静滴后,补充电解质,血

患者为中年女性,58岁半年前发现蛋白尿,4个月前行肾活检,病理提示:系膜增殖性肾炎伴新月体形成。应该查过抗核抗体及ANCA等无异常。给予足量激素治疗。入院时甲泼尼龙24mg/d.10天前开始胸闷气急,活动后加剧,夜间可平卧,武端坐呼吸,无明显咳嗽咳痰,无胸痛心悸。入院前2天出现发热,体温最高38.5度,入院时指脉氧最低仅为68%,给予"MP/洛赛克/替卡西林克拉维酸钾"等治疗,并气管插管呼吸机辅助呼吸,查体无明显浮肿,两肺闻及湿罗音,查血气:PH7.44,PO252mmHg,PCO239mmHg,BE3.0mmol/L,入院时血压92/63mmHg,插管后血气:PO

患者,女性,71岁,主因“呕吐、腹泻伴腹痛2小时”于2009年7月20日9:55就诊于急诊科。

机体每天通过肺通气可产生大量挥发酸,蛋白质代谢可产生大量固定酸,保持机体酸碱平衡是维持生命活动的必要条件。

患者于当天8点无明显诱因出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛,呕吐胃内容物,泻为粪质,共3次,腹痛位于脐周,持续性。

1.酸碱的概念

既往史:高血压、糖尿病、冠心病,冠状动脉搭桥后2个月,脑梗死(未留后遗症)。无药物过敏史。

在酸碱平衡中,能接受H+的为酸,能释放H+的为碱。

体格检查:BP:163/123 mmHg,HR 80次/分,腹软,脐周轻度压痛及反跳痛。

HA=H+ + A-

辅助检查:血常规正常。尿常规:Pro 0.75 g/L,GLU 5.6 mmol/L,余阴性。

pH = Pka + lg[A-]/[HA]

生化:AST 47 U/L,LDH 392 mmol/L,肾功能及电解质正常。血AMY正常。

pH = Pka + lg[HC03-]/[H2CO3]

心肌标记物阴性。凝血:PT、APTT正常。

pH = Pka + lg[HC03-]/[α×PaCO2]

血气:pH 7.278,PCO2 38.4 mmHg,PO2 96.4 mmHg,BE -8.2 mmol/L,HCO3- 17.9 mmol/L。

血液PH主要由血液缓冲对[HC03-]/[H2CO3]来决定,37℃血液的Pka为6.1,健康动物的血液HC03-浓度约为24mmol/L,PaCO2约为40 mmHg,为溶解度,α约为0.03。由此得知,pH = 6.1 + lg(24/0.03×40),即

心电图:窦性心律。腹部B超:腹腔胀气,腹腔部分肠管肠液增多,伴蠕动减弱,建议结合腹平片进一步检查。

pH = 6.1 + 1.3,因此,健康动物的血液pH = 7.4

诊治经过:入院后14:00患者诉心悸,监测示快速房颤,予胺碘酮、银杏叶、低分子肝素治疗。

2.机体酸碱平衡的调节

22:00家属要求转院,转院前心电图恢复窦性心律。

机体每天通过肺通气可产生大量挥发酸,蛋白质代谢可产生大量固定酸,保持机体酸碱平衡是维持生命活动的必要条件。机体对体液酸碱平衡的调节主要靠体液缓冲作用、肾脏和肺脏的调节作用来完成的。

转院后实验室查血常规:WBC 21.12×10^9 /L,N 91.2%,HGB及PLT正常。

2.1 体液缓冲体系

生化:ALT 156 U/L,AST 334 U/L,LDH 954 mmol/L,CRE 100.4 μmol/L。

体液缓冲体系包括碳酸氢盐缓冲体系和非碳酸氢盐缓冲体系,前者主要在细胞外液发挥作用,是最重要的缓冲体系,后者主要在细胞内液发挥作用。碳酸氢盐缓冲体系可在几分钟之内缓解来自固定酸的氢离子,使细胞外液的pH保持稳定。血浆蛋白主要在细胞内液起缓冲作用,血红蛋白的缓冲能力占非碳酸氢盐缓冲体系的80%。挥发酸的缓冲主要靠非碳酸氢盐体系来完成。

心肌标志物:CK-MB 15.9 ng/ml, MYO 179 ng/ml, TnI 5.06 ng/ml。

2.2 呼吸系统

凝血:PT 24秒,PTA 38%,APTT 54.5秒,D-二聚体 13770 ng/ml。

肺脏主要通过改变CO2的排出量,使血浆中的HC03-和H2CO3维持在一定范围内,以保持酸碱平衡。

血气分析:pH 7.202,PCO2 21.7 mmHg,PO2 80.8 mmHg,BE -17.6 mmol/L,HCO3- 8.3 mmol/L。

2.3 肾脏

UCG提示节段性室壁运动异常、心功能减低(LVEF 40%)。

肾单位能够分泌H+,重吸收HC03-,而机体代谢过程中产生的固定酸主要靠HC03-中和,从而保持机体的酸碱平衡。

7月21日复查血肌酐130 μmol/L,Na+ 131.3 mmol/L,K+ 4.24 mmol/L。

2.4 电解质

血淀粉酶352 mmol/L,尿淀粉酶2863 mmol/L。

细胞内分布着大量钾离子,对维持细胞的电生理起着重要的作用,对酸碱平衡也能起一定的调节作用。血浆中的H+浓度升高,细胞通过离子交换,使血浆中H+的进入细胞内,而K+从细胞内转运至细胞外。反之亦然。

血气分析:pH 7.441,PCO2 29 mmHg,PO2133.8 mmHg,BE -4 mmol/L,HCO3- 19.9 mmol/L,Lac 5.0 mmol/L。

3.血气检查常用指标

血常规:WBC 15.85×10^9 /L,N 90.2%,HGB及PLT正常。

3.1 pH

尿常规:Pro≥3.0 g/L,胆红素少量,余阴性。

健康动物的血液pH为7.35 ~ 7.45。不同种类动物的pH值略有不同,不同仪器检测结果也不尽相同。pH值在7.2 ~ 7.6之间时一般不需要处理,但需要处理原发病因;pH≤7.0或pH≥7.6时,动物可能有生命危险,需紧急处理。

胸片提示左下肺感染,左侧胸腔积液,心影饱满。B超及腹平片提示不全肠梗阻。

3.2 氧分压

予以胃肠减压,禁食水、抗炎、补液治疗。患者无发热。

PO2指血浆中物理溶解的O2产生的张力。动脉血PO2可提示肺部的氧交换能力,静脉血可以提示外周组织利用氧的情况。

7 月22日下午实验室检查回报:转氨酶急剧升高(ALT 2570 U/L,AST 5777 U/L),LDH 5764 mmol/L,T-Bil 24.1 μmol/L,D-Bil 9.9 μmol/L,ALB 30.3 g/L,BUN 21.71 mmol/L,CRE 124 μmol/L。

氧容量:每100mL血液中,Hb结合O2的最大值

进一步查血氨为71 mmol/L;肝炎病毒均阴性;大便:水样便,WBC 3个/HP,潜血阳性。后因家属放弃治疗于7月29日死亡。

氧含量:一定氧分压下, Hb实际结合的O2量

问题:
1.患者的诊断是什么?
2.使用哪种辅助检查可以确诊?
3.诊断依据是什么?

氧饱和度:氧含量与氧容量的百分比

图片 1

3.3 二氧化碳分压

血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的压力,动脉血PaCO2能反映肺泡通气量的情况。

图片 2

3.4 二氧化碳总量

TCO2指在血清或血浆中加入强酸时所产生的CO2总量。

üTCO2是血液中溶解的CO2和HCO3-总和,因此,正常机体的TCO2浓度比HCO3-浓度高1 ~ 2mEq/L。

3.5 碳酸氢盐

标准碳酸氢盐指的是在标准条件下,即PaCO2为40mmHg,温度为37℃时,血红蛋白氧饱和度为100 %时,测得的血浆中HCO3-的量,是判断代谢性酸碱平衡的指标。可见于:

代谢性酸中毒

代谢性碱中毒

呼吸性酸碱紊乱时代偿

3.6 细胞外碱剩余

标准条件下( PaCO2为40mmHg,温度为37℃ ),用强酸或强碱滴定全血样品至pH为7.4时所需要的强酸或强碱的量

只受固定酸或挥发酸的影响,被认为是代谢性酸碱失衡的指标

若用酸滴定至pH至7.4,BE用正值表示

若用碱滴定至pH至7.4,BE用负值表示

3.7 阴离子间隙

AG是一个计算值,是血浆中未测量阴离子和未测量阳离子的差值。

AG = ( Na+ +K+ )-( Cl- + HCO3- )

任何UA和UC变化均会引起AG改变,但UC改变会引起机体不耐受,主要讨论UA的变化

AG的变临床意义

u升高

u下降(可见于低蛋白血症、也可见于IgG过高的骨髓瘤病例)

4.酸碱失衡的类型

4.1 呼吸性酸碱紊乱

PCO2能反映肺泡通气量的情况

PCO2的变化引起H+浓度变化

图片 3

4.1.1呼吸性酸中毒

如果动物的呼吸量以及呼吸频率降低,会引起CO2蓄积,产生更多的H+,从而使pH下降,动物发生酸中毒;如果呼吸频率升高,CO2耗尽,那么产生的H+减少,pH会升高,进而引起碱中毒。

病因

呼吸中枢抑制

呼吸道阻塞

神经肌肉疾病

肺外疾病

肺部疾病

临床表现

很少被诊断出来

呼吸骤停4min动物会死亡

心血管、代谢和呼吸症状

脑血管扩张、脑血流量增加

焦躁不安、定向障碍、昏迷

4.1.2 呼吸性碱中毒

病因

低氧血症

肺部疾病

呼吸中枢受到刺激

人工通气过度

疼痛、应激、休克

临床症状

通常无特异性临床症状

pH达7.6以上会导致神经症状

n只有急性呼吸性碱中毒会导致pH > 7.6

治疗

去除原发病因

严重危害生命的呼吸性碱中毒非常罕见

低碳酸血症往往危害甚微,机体能自动代偿

4.2 代谢性酸碱紊乱

4.2.1代谢性酸中毒

以血浆HCO3-浓度下降、H+浓度升高、pH下降而代偿性或继发性引起PCO2下降为特征的酸碱失衡。是犬、猫最常见的酸碱失衡。

常见病因

小肠性腹泻

固定酸摄入过多

固定酸产生过多

肾脏排泄能力下降

临床表现

临床表现通常为引起酸中毒的疾病引起,而非酸中毒引起的,症状与原发疾病有关

呼吸代偿会引起通气过度

严重酸中毒会引发心血管功能障碍

n心输出量下降、动脉压下降、肝脏/肾脏血流量下降

npH<7.20会引起心肌收缩力下降

4.2.2代谢性碱中毒-

血浆HCO3浓度升高、H+浓度下降、pH升高,代偿性或继发性引起PCO2下降为特征的酸碱失衡

病因

严重呕吐

使用利尿剂

HCO3-负荷过量

药物

临床表现与原发疾病有关

代偿

n缓冲系统

n呼吸系统

n肾脏

治疗

n治疗原发疾病

n对症治疗,补充钾、钠、氯

5.犬、猫静脉血气分析的临床应用举例

5.1 糖尿病酮症酸中毒

Case1 DSH,14ys,绝育;因嗜睡无力前来就诊。

图片 4

IDEXX blood gas analyzer

5.2 细小病毒腹泻引起的代谢性酸中毒

Case 3 泰迪,3ms,雄性;住院治疗7天左右,持续腹泻。

图片 5

Abbot blood gas analyzer

5.3 通气不足引起的呼吸性酸中毒

Case 3 泰迪,4yrs,车祸后1小时,昏迷

图片 6

Abbot blood gas analyzer